发文单位：山东省济南市人民政府

文　　号：济南市人民政府令第232号

发布日期：2008-6-27

执行日期：2008-8-1

生效日期：1900-1-1

　　《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府第4次常务会议审议通过，现予公布。

　　市长 张建国
　　二○○八年六月二十七日

　　济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为保障城镇居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

　　（一）自愿参保，政府补助；

　　（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；

　　（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；

　　（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人员（以下简称参保人），均可以参加城镇居民基本医疗保险：

　　（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；

　　（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民（以下简称老年居民）；

　　（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民（以下简称其他非从业居民）。

　　在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。

　　法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。

　　第四条 本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区（以下简称市内6区）实行市级统筹。

　　各县（市）人民政府应当根据本办 规定所致伤害的；

　　（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

　　（三）生育及相关手术；

　　（四）整形、美容、矫正等治疗；

　　（五）康复性治疗的；

　　（六）有第三者责任赔偿的；

　　（七）其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。

　　第四章 管理和监督

　　第二十八条 居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照本市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

　　少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

　　第二十九条 居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障基本医疗”的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

　　第三十条 医疗保险机构应当在参保人首次足额缴纳居民医疗保险费后为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

　　危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。

　　第三十一条 参保人申请享受门诊规定病种待遇，经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定病种医疗证件。

　　第三十二条 参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。

　　第三十三条 定点医疗机构应当认真审核参保人就医证件，并严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准。不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取居民医疗保险基金；不得违反定点医疗机构管理的有关规定。

　　第三十四条 物价部门应当及时向社会公布居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构应当严格执行。

　　第三十五条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

　　劳动保障行政部门设立居民医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

　　第三十六条 居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

　　第三十七条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

　　第五章 法律责任

　　第三十八条 参保人违反本办法第三十二条规定或骗取资格享受待遇的，由市、县（市）劳动保障行政部门责令其退还骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重的，责令医疗保险经办机构停止其享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

　　第三十九条 定点医疗机构及其工作人员违反本办法第三十三条规定的，由市、县（市）劳动保障行政部门追回所支付的医疗费用，并对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下罚款。情节较重的，责令医疗保险经办机构暂停与其结算；情节特别严重的，取消其定点资格。

　　第四十条 违反本办法第三十二条、第三十三条规定，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十一条 医疗保险经办机构、街道（镇）劳动保障工作机构及其工作人员有以下行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）不按规定征收居民医疗保险费的；

　　（二）不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

　　（三）截留、挪用基本医疗保险费的；

　　（四）工作失职造成居民医疗保险基金损失的；

　　（五）利用职权索贿受贿、谋取私利的；

　　（六）无正当理由拖延支付或者少付、拒付医疗费用的。

　　第六章 附则

　　第四十二条 市政府根据居民医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准和最高支付限额，并向社会公布。

　　第四十三条 不具有本市常驻户口的入托儿童和在校学生，可以参照本办法有关规定参加居民医疗保险。

　　全日制普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按现行规定执行。

　　第四十四条 因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的群体性城镇居民住院医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

　　第四十五条 市劳动保障行政部门应当根据本办法规定会同有关部门制定实施细则。

　　第四十六条 本办法自2008年8月1日起施行。