荆楚网消息 (三峡晚报) 

一审支持保险公司拒赔，二审判决保险公司赔付五万

    因对保险合同条款释义理解不同，36岁的马燕（化名）经历了人生中最为痛苦的事情：因为一起意外，其左大腿以下被截肢。接下来的保险赔付问题，对已失去左腿的马燕来说无异雪上加霜：保险公司以“不符合理赔范围”为由拒绝赔偿。在一审意外败诉后，马燕上诉到宜昌市中院，最终获得法官支持。十一前夕，马燕拿到了5万元保险赔付金。

购买“幸福”险，希望有保障

    马燕家住长阳土家族自治县龙舟坪镇。2007年6月，马燕与某保险公司宜昌中心支公司签订《个人寿险投保单一份》，负责此项业务的是该公司长阳营销服务部业务员。双方在条款中约定：马燕购买险种为“幸福人生终身寿险”、附加幸福人生提前给付重大疾病险，保险金额均为5万元，保险生存受益人为马燕，交费年限为20年，交费类型为年交，保障年期为终身。

    随后，保险公司向马燕签发 《人身保险单》1份，生效日期为2007年6月5日零时。合同附有幸福人生终身寿险（分红型）及附加幸福人生提前给付重大疾病保险相应条款，对保单红利、申请理赔等作了相应约定。其中附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款（六）释义部分第12项关于“肢体缺失”的规定为 “由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全离断”。

    购买这份幸福人生终身寿险后，马燕依约交纳2007年、2008年的保险费用。对于以后的生活，因为有了保险，马燕心里踏实了不少。

飞来大横祸，左腿被截肢

    天有不测风云，人有旦夕祸福，人生不如意的事说来就来。2007年9月，马燕在一次事故中被硬物所伤，导致其左胫骨骨折。马燕被迅速送到镇上一家诊所治疗，后又转到该县中心市场诊所治疗。

    治疗一年后，病情仍得不到完全恢复。2008年9月10日，马燕来到宜昌市一医院治疗，被诊断为左小腿慢性骨髓炎，建议“截肢、安装假肢”。

    听到医生的诊断，犹如晴天霹雳，马燕一下子坠入了痛苦的深渊。如果要截肢，对于只有30多岁的人来说根本无法想象。今后该怎么生活？靠什么生活？确诊以后，马燕每天都躺在病床上，经历着人生最为痛苦的时光。

    2008年9月17日，在家人劝说下，马燕最终来到中国人民解放军广州军区武汉总医院诊疗，结果仍然是“左胫骨慢性骨髓炎”。经过痛苦的思考，马燕决定手术。9月25日，马燕在该院接受了左大腿截肢手术。10月9日，马燕出院回到老家。

理赔不成，一审又败诉

    在最痛苦的日子，马燕想到了几个月前购买的“幸福人生寿险”，出院不久，她向保险公司申请理赔 “幸福人生提前给付重大疾病保险金”。

    让马燕万万没有想到的是，她的理赔要求竟被保险公司拒绝！2008年12月18日，该保险公司出具 《理赔结案通知书》载明：“……马燕所购保单下的幸福人生提前给付重大疾病保险险种，不予给付保险金，险种责任终止，拒付理由为被保险人本次所患疾病不属于本合同条款约定的重大疾病范围……”不过就在一天后的12月19日，该保险公司又出具了新的《理赔结案书》，将”险种责任终止“更改为“险种责任继续有效”，但仍然不予给付保险金。

    左腿被截肢了还拿不到保险赔付金，“幸福人生寿险”没有让马燕得到保障，对本就痛苦不堪的马燕反而是雪上加霜。2009年4月，马燕一纸诉状将该保险公司告到法院，请求法院判令保险公司赔付其重大疾病保险金额5万元。

    2009年4月21日，一审法院立案受理该案。5月14日，此案公开开庭审理。法院认为，双方所签保险合同真实有效，最为关键的是关于 “附加幸福人生提前给付重大疾病保险”条款（六）释义部分第12项规定“肢体缺失：由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全离断”，是双方争议的焦点。

    一审法院认为，这个释义包括以下五种情形：1.两个腕关节部位以上的完全脱离；2.两个踝关节部位以上的完全脱离；3.两个腕关节及一个踝关节部位以上的完全脱离；4.两个踝关节及一个腕关节部位以上的完全脱离；5.两个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离。而马燕进行左大腿截肢术属于一个踝关节部位以上的完全脱离，不属于这5类情形中的任何一种，即不属于“附加幸福人生提前给付重大疾病保险”条款中关于肢体缺失的要求，因此不属理赔范围。

    7月3日，一审法院作出判决，认为马燕诉讼请求没有法律依据，不予支持，判决马燕败诉。

“或”字成关键，二审终获赔

    一审败诉后，马燕委托湖北民基律师事务所李铁祥为其二审代理律师。8月13日，该案在宜昌中院开庭，李铁祥就释义部分第12项的规定这一焦点问题提出了自己的看法。

    李铁祥认为，一审判决认为该项条款理解为5种情形，完全是错误的。具体表现在：条款原文表述为 “腕或踝”，中间连接词为“或”，按照通常理解，“或”字表示二者之间为选择关系；一审判决理解表述为“及”，而“及”表示二者之间为并列关系。

    众所周知，人体有6大关节，分别是腕关节、踝关节、膝关节、髋关节、肘关节、肩关节。由于人体是左右对称，因此上述人体关节均只有两个。李铁祥认为，条款中数量修饰语“两个或更多的”所指向的是关节部位的数量，一审判决将其理解指向为腕关节和踝关节本身是错误的，因为人体不可能有三个或更多的腕关节，也不可能有三个或更多的踝关节，一审判决的理解自相矛盾。

    保险公司在答辩中认为，该条款约定“由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个踝关节部位以上的完全离断”，其表述的是要求达到两个踝关节部位以上的肢体完全离断即双肢缺失，而不是踝关节以上两个关节离断。

    2009年9月初，宜昌中院作出终审判决，决定撤销一审判决，判决保险公司向马燕支付保险金5万元。

法官说法：解释有多种，该用哪一种？

    宜昌中院法官：马燕与保险公司签订的合同意思真实，内容符合法律规定，属于有效合同。对于第12项释义“肢体缺失，由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全离断”意思并不确定，当事人既可以解释为 “两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全离断”，也可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上关节完全离断”，上述两种解释都是符合语法规范和语境要求的。

    因该条款属于保险公司提供的格式条款，依据《合同法》第41条规定“对格式条款发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，该释义应当解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上关节完全离断”。马燕因为意外伤害导致左腿膝关节以下被截肢，其损伤符合双方合同约定的理赔条件，保险公司应该按照合同约定向马燕支付保险金。