万某诉宜昌某人寿保险公司保险合同纠纷一审、二审案
湖北民基律师事务所 李铁祥律师
[案情简介]
原告：万某（投保人、受益人）
被告：宜昌某人寿保险公司
1999年10月下旬，被告宜昌某人寿保险公司业务员舒某经人介绍认识了原告万某，并要求万某购买祥和定期保险，舒某向万某说明了该险种要求的年令、交费金额、交费时间长短及责任承担情况，其他内容没有告知。同月27日，被保险人万某某（系原告的父亲）在保险公司指定的医院进行了体检。同年11月1日，宜昌某人寿保险公司业务员舒某将已填好的人寿投保单交原告签字。同年11月3日，被告与原告签订祥和定期保险合同一份，被保险人为原告的父亲万某某，保险期限15年，从1999年11月4日零时起至2014年11月4日零时止，年交费1653。60元。交费8年后，被保险人万某某于2007年3月9日因病死亡。同年3月下旬，原告向宜昌某人寿保险公司提交申请理赔材料，同年7月26日，宜昌某人寿保险公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由，下达了拒赔通知书。原告不服，遂提起诉讼，要求赔付保险金80000元。
[一审争议焦点]
1、万某在投保时是否履行了如实告知义务。
2、宜昌某人寿保险公司是否履行了如实说明义务。
[一审代理思路]
律师接受原告万某委托，围绕争议焦点，发表如下代理意见：
一、首先必须明确如实告知义务的特点和违反如实告知义务的法律构成要件
《中华人民共和国保险法》第7条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”
从上述规定来看，如实告知义务具有以下三方面的特点：
1、负有如实告知义务的投保人主观上具有过错，即故意或者过失。只有投保人主观上具有故意或者过失导致未履行如实告知义务的，才能认定为“未履行如实告知义务”，如果投保人主观上既无故意也无过失，即使未履行如实告知义务，不能构成对告知义务的违反。
2、如实告知义务仅针对保险人的询问，即“询问告知制”和“被动告知制”，投保人并不承担无限告知义务，也不承担主动告知义务。投保人只须就保险公司询问的有关问题如实回答即可，对于保险公司没有询问的事项，不论其是否重要，也不论保险公司是否知道该事实，投保人都不负告知义务。
3、保险人也负有如实说明义务。针对投保人负有的如实告知义务，保险人负有主动说明义务和如实说明义务：不仅要主动向投保人说明对于保险人的询问要如实告知；而且还要向投保人说明不如实告知的法律后果。基于保险合同的专业性，保险法第17条规定了保险人的强制说明义务和法定说明义务。
保险合同是最大诚信合同，不仅要求投保人要讲究诚信，要履行如实告知义务，而且首先要求保险人讲究诚信，要履行如实说明义务，由此可见：保险人的说明义务与投保人的如实告知义务是主从关系，先后关系，两者是相辅相成，互为联系的。
从保险法第17条的规定可以看出，违反如实告知义务具有以下主客观法律构成要件：
1、主观要件：
第一，未告知或告知不实的事项仅限于投保人知道或应当知道的事实。法律不能强人所难，不能要求投保人告知其本人未掌握且没有理由知情的事实。因此，只有当投保人未告知或告知不实的事项是投保人知道或应当知道的事实时，才构成对如实告知义务的违反。
第二，投保人主观上有过错。如实告知义务是基于诚信原则而课以投保人之义务，如果投保人既无故意也无过失，就不能构成对告知义务的违反。
2、客观要件：
第一，须有未告知或告知不实的事实存在。
第二，未告知或告知不实的事实属于重要事实。保险人不仅要证明未告知或告知不实的事实存在，还要证明这些事实属于重要事实。我国保险法将“重要事实”定义为“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”，其标准有两个：（1）是否会对保险人接受投保，即与投保人达成保险合同产生影响；（2）是否会对保险人按何种费率向投保人收取保费产生影响。只要其中一个回答是肯定的，那么就属于重要事实；否则不能认定投保人违反了告知义务，保险人也不能以此作为解除合同的理由。
保险人欲指控投保人未履行如实告知义务，必须举证证明：（1）投保人主观上有过错，即故意或过失；（2）必须未告知或告知不实的事实存在；（3）未告知或告知不实的事项是投保人知道或应当知道的事实；（4）未告知或告知不实的事实属于重要事实，即足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实；（5）保险人履行了“明确说明”合同条款的义务。保险人如果不能举证证明，则须承担举证不能的法律后果。
二、投保人没有隐瞒事实的故意和过失
本案投保人并不明确知道被保险人于99年10月9日至15日住院的事实。其理由如下：
1、被保险人万某某不与投保人共同居住生活。被保险人万某某与投保人之弟生活在峡口平邑口，并于2002年因国家移民政策随其弟迁居到伍家区伍家乡共同村生活，而原告投保人一直生活在高阳镇，后随新县城迁居古夫而在兴发梅苑小区居住，没有与被保险人共同居住生活。
2、被保险人住院时间短，被保险人于99年10月9日入院，10月15日出院，仅住院6天时间，基于上述理由，投保人不知道其父亲此次住院的情况是合情合理的，如果保险公司认为投保人知道其父亲99年10月份住院的事实，必须承担相应的举证责任。
3、投保人只知道其父亲因病住院（不是指99年10月份这一次），在投保时向业务员舒某讲过，但业务员答复不要紧，只要体检合格就可以投保。投保人将其父亲以前住院的事实口头告诉了业务员，业务员在投保单上未作书面记载，此后果应视为保险公司“弃权”。依据“弃权禁反言”原则，此不利后果应由保险公司承担。
既然投保不知道其父亲99年10月份住院的事实，那么对于保险人的询问即使没有告知，也不存在投保人对“如实告知”义务的违反。
三、被告保险公司不履行如实说明义务，未向投保人说明不如实告知的法律后果，保险人不能免去给付保险金的责任。
1、被告保险公司的“说明义务”是《保险法》和《合同法》规定的法定强制性义务，如果违反则构成违反法定义务。
本案系格式合同之诉，作为格式合同，我国《合同法》第39条规定：采用格式条款订立合同时，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。保险法第17条也规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。由此可见，保险人的说明义务是合同法和保险法规定的法定义务和强制性义务，保险人必须履行。
2、本案祥和定期保险合同约定保险公司的“明确说明义务”，此义务为合同约定义务，如果违反则视为保险公司违约，应承担违约责任。
本案祥和定期保险合同第11条“如实告知”条款约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款……。合同条款约定保险人应当履行“明确说明义务”，比保险法第17条规定的保险人“说明”义务更为严格，作为合同义务，保险人应当履行，否则构成对合同义务的违反。
结合到本案，被告保险公司在订立合同时应全面的、合理的提供投保人了解合同的免责条款、限制条款、解除条款及相应内容，进而说明哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形，要向投保人说明对保险人的询问要如实告知以及不如实告知将会产生的法律后果，而不能在保险事故发生后原告提起索赔时，才向原告提出未如实告知而拒赔。从本案保险公司提供的证据来看，保险公司不能提供充分的证据来证明已履行如实说明义务，保险公司存在过错，保险公司不能免去给付保险金的责任。
3、投保单中的“声明与授权”条款，仅仅只是保险合同中的一个说明性条款，保险公司不能以此说明性条款来代替保险公司的“明确说明”义务。其理由：（1）投保单作为保险合同的组成部分，其本身的条款也是合同条款，由此推之，投保单中的“声明与授权”条款也是合同条款，保险公司本来就负有对“声明与授权”条款的“说明义务”；保险公司必须举证证明是如何对投保人履行说明“声明与授权”条款内容的，而不能以此条款来替代保险公司的“明确说明”义务。（2）投保单的内容非投保人填写，是保险公司业务员代为填写的。投保单第一部分填写的内容明显不是投保人万某的笔迹，这从受益人姓名“万某”与投保人签名“万某”两者的笔迹比较中可以看出明显不同，不是一人笔迹，第一部分内容为业务员代为填写。基于书写习惯，投保单中告知事项均在“否”中打“√”也是业务员代填。
4、保险公司的说明义务与投保人的告知义务，两者之间的关系从时间顺序上看是前后关系，从逻辑结构上看是主动与被动的关系。依据《保险法》第17条和祥和定期保险合同和11条规定来看，投保人的“如实告知义务”是以保险人的“说明义务”为基础为前提的，保险人的说明义务在前，居主动地位；投保人的如实告知义务在后，居被动地位。保险合同是最大诚信合同，首先要求保险人履行如实说明和明确说明的义务，要告诉投保人：要如实告知，以及不如实告知将会发生拒保、拒赔并不退费的法律后果；其次才能谈及投保人是否履行了如实告知义务。否则，主次颠倒，先后次序混淆，有违《保险法》第17条条款的立法本意和立法意图。
综上所述：
投保人在投保时并不明确知道被保险人于99年10月份住院的事实；保险公司也未举证证明投保人明确知道该事实；投保人对于自己不明确知道的事实，即使没有告知，也不构成对如实告知义务的违反。
保险公司未能举证证明履行了法定的“说明义务”和合同约定的“明确说明”义务，保险公司存在违规操作的过错。保险公司不能免去给付保险金的责任。
保险公司没有提供充分的证据证明投保人主观上有过错、投保人明确知道其父亲99年10月份住院的事实以及其父亲99年10月住院的事实是否“足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率”，保险公司应承担举证不能的法律后果。
[一审判决]
一审法院经审理认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。从该条款规可以看出，保险人的说明义务和询问义务是投保人如实告知义务的前提条件。在本案中，宜昌某人寿保险公司业务员舒某未就保险合同的条款内容向原告进行全面的说明，而且投保单的填写也是业务员舒某代写，原告万某仅仅在投保单签名处签名。查明的事实充分说明被告在与万某签订保险合同时未履行说明义务和询问义务，投保人没有隐瞒被保险人有关情况的故意或过失，在保险事故发生后，被告以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔偿与法不符，2007年11月19日遂判决：被告宜昌某人寿保险公司于本判决生效后十日内给付原告万某保险金80000元。
[二审争议焦点]
保险公司败诉后，提起上诉，辩称本案保险合同是以死亡为给付保险金条件的合同，应认定为无效合同。那么，本案保险合同同是否有效，是二审争议焦点。
[二审代理思路]
一审宜昌某人寿保险公司赔诉后，向宜昌中级人民法院提起上诉，并提出新的上诉理由：根据《中华人民共和国保险法》第五十六条关于以死亡为给予付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效的规定，本案保险合同应属于无效，原审判决保险公司承担保险责任没有法律依据。
本律师继续代理原告进行二审，围绕二审争议焦点，本律师提出以下代理意见：
本案合同为合法有效合同。其理由是：
第一，依保险法理，保险人与投保人都必须遵守弃权与禁止反言原则。弃权与禁止反言原则的具体含义一般包括两点：（1）由于保险合同以双方的善意为基础，体现实质上的平等，如果保险人放弃了其在保险合同中的某项权利，则不得再向投保人、被保险人主张该项权利；（2）对因合理信赖保险人的陈述或行为而受损害的被保险人，保险人不得出尔反尔。
第二，为防范道德风险，《保险法》规定了保险利益原则，保险法第56条的立法目的，是从被保险人的合法权益出发，防范他人恶意投保而产生道德风险。本案中，万银作为投保人为其父亲投保的目的正当，符合情理，不会诱发道德风险。保险公司仅以《保险法》第56条的规定，机械主张保险合同无效，实际上违背了该条的立法本意。
第三，本案中，当投保人万银在保险代理人舒德楷的面前代其父亲签字时，保险代理人未对该导致合同无效的情况告知投保人，而接受投保单，则合同成立，投保人万银将合理信赖该保险合同的效力。保险代理人的知悉视为保险人的知悉。作为保险人的保险公司，明知代签名行为所引起的法律后果，但在签订保险合同时，却并未向投保人万银如实告知该代签行为对合同效力的影响。该案符合弃权与禁止反言原则的适用范围，按照弃权与禁止反言原则，保险人在保险事故发生后不得再以相同的理由（即未经被保险人书面同意并确认保险金额的，保险合同无效）主张合同无效，所以本案应推定保险公司已放弃相应的抗辩权，无权在事后反悔而主张保险合同无效。因此本案合同有效，在保险期间内发生的保险事故，保险人应给付保险金。
第四，从格式合同的观点来看，保险合同属于格式合同，投保单是其组成部分。合同法规定格式合同的制定方在订立合同时，应按照诚信原则就条款内容向对方履行必要的说明义务。
本案中，保险公司的业务员在动员万某投保时，没有向万某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的法律后果，并且对万某代签名的行为也没有制止，可见保险代理人对万某代签名的行为是明知的；并且于事后将万某代签的投保单与体检单上并公司，保险公司经审核后正式出具了保险单。这一系列行为都说明保险公司默认了万某代签名的行为，保险公司实质上放弃了自己在签订合同时所享有的权利。依弃权与禁止反言原则，保险公司不得就已放弃的权利再行主张。
[二审判决]
宜昌市中级人民法院经审理认为：《中华人民共和国保险法》第五十六条的规定是为了防止保险合同的道德风险。但本案投保人与被保险人是父女关系，宜昌某人寿保险公司也无证据证明本案中存在对被保险人不利的道德风险发生，且其业务员在投保人代被保险人签名时未加以提示保险法的相关规定，仍接受投保。丙本案保险事故发生后，保险公司拒赔，违反诚实守信原则。而且，关于保险合同中投保人、被保险人签名问题，中国保险监督管理委员会保监会[2000]133号《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》中已作出明确规定。因此，上诉人保险公司上诉理由不能成立，本案保险合同有效。2008年3月5日判决：驳回上诉，维持原判。
[办案心得]
本案保险合同纠纷，一审时保险公司以投保人未履行如实告知义务进行抗辩，本律师代理原告则以如实告知义务必须具备主客观要件进行抗辩；二审时保险公司以死亡为条件给付保险金必须被保险人亲笔签名，否则合同无效进行抗辩；本律师则以弃权禁反言进行抗辩。有必要强调的是，弃权禁反言，是民法中诚实守信原则在保险法中的具体体现。本案也提示我们，保险公司必须诚信经营，否则，将自食其果。