从一起保险合同纠纷案看保险理赔的依据
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| 代理律师：郇紫东、付晓敏 委托人：某纺织公司（原告） 对方当事人：某保险公司（被告） 案由：保险合同纠纷 一、案情简介 2003年5月28日，保险公司向纺织公司签发《财产一切险保险单》一份，保单载明：被保险人为纺织公司，保险财产包括固定资产和存货，固定资产的保险金额为人民币101567814元，存货的保险金额为人民币33067792元，保险费率为1‰，保险期限自2003年6月30日零时起至2004年6月29日二十四时止。保单还对固定资产和存货等做出了特别约定。 2004年4月19日12时40分许，纺织公司露天原棉货场发生火灾，市公安局消防支队接警后采取了灭火抢险工作，因火势过猛，存放于该货场上的原棉大部分被烧毁。市公安局出具的火灾原因认定书确认：经现场勘查和调查访问，该火灾由出入货场的外来人员遗留火种所致。 火灾发生后，纺织公司即向保险公司报告出险，保险公司接险后立即派员赴现场查勘。2004年4月24日、2004年20日、2004年5月2日双方对火灾中受损原棉的数量等做出了会议纪要，其中2004年5月2日会议纪要中确认：2004年4月28日，为进一步确定火灾损失的原棉数量，双方对公司的全部原棉库进行了实地盘点，对现存原棉数量、品级做出一致认定，最终确定4月28日各原棉库的实地盘点数量为13356包，共计2311.98吨。纺织公司按照本次盘点数量计算，4月28日账面原棉数量为3049.55吨，减去4月28日实地盘点库存2311.98吨，存放于火灾现场的原棉为737.57吨。 火灾发生后，保险公司已向纺织公司赔付了人民币260万元，但拒绝再进行赔付。为此纺织公司诉至市中级人民法院，主张保险公司应赔付共737.56万元（受损原棉应赔偿608.44万元，施救费129.12万元），扣除已经赔付的260万元，保险公司还应赔付477.56万元。我所代理被保险人参加了一审及二审诉讼。 二、原被告双方就定损依据进行的诉辩情况 原告认为：本案中火灾事故作为保险事故，属于保险责任范围，作为保险人的保险公司应当承担保险责任。本案的焦点是受损棉花数量的确定，双方通过共同盘点法确定的受损棉花数量是证明受损棉花数量的唯一依据。对于铁丝称重法，因为受损棉花的捆扎物中存在非铁丝的塑料带捆扎物、火灾现场的铁丝无法全部收集、铁丝过火后重量可能发生变化而且过火严重的存在熔化的可能性，所以本案中不能以铁丝称重法来确定受损棉花的数量。对于保险公司提到的所谓《关于4.19火灾事故相关事宜<说明函>》，是保险公司单方面提供的一份传真的复印件；纺织公司对该传真不予认可，而且作为复印件，传真不能作为认定本案事实的证据。传真所载明的受损棉花的数量，不能认定为本案受损棉花的数量。本案棉花损失的价格，应当根据实际盘点确定的不同种类的棉花数量，依据实际的价格来确定，进而确定损失的金额。被告提供的公估人出具的《定损初步报告》，因其在内容上和程序上存在诸多瑕疵，因而不能作为有效证据适用于本案。 而被告则辩称：原告以财务倒推法计算存货损失数量为678.44吨并不准确。被告于2005年3月22日传真给保险公司的《关于4.19火灾事故相关事宜<说明函>》中曾承认误报680吨后改报559.33吨等事实，均足以证明纺织公司内部管理制度混乱，不具备完备的内部控制体系。相反，铁丝称重法是在保险理赔中经常运用的第一现场测量清点的科学方法，保险公司通过这一方法来确定受损原棉数量是最为直接和准确的，所以认定的原棉损失为263.872吨更接近客观事实；根据这一认定，保险公司已经完成理赔义务。另外纺织公司在计算货损价值时要求以受损财产市场价赔偿缺乏事实及法律依据。 在诉讼过程中，经纺织公司申请，法院委托会计师事务所对本案火灾中过火各品级棉花的市场价作了评估。 三、法院对定损依据的判决 一审法院认为：双方保险合同已经成立，保险公司应当依照保单及所附保险条款和保险法的有关规定、全面履行其应承担的保险义务。对于在火灾中受损原棉的赔付数额问题，原、被告双方在《财产一切险保险单》所属条款的第四部分即赔偿处理的第2条约定了受损财产的赔偿按损失当时的市价计算。根据火灾事故发生后原、被告双方通过共同盘点确认的部分数据，并经审查原告提供的财务账面记载的棉花品级和单价，此次火灾事故过火原棉的总数量为678.44吨，火灾中受损原棉价值共计8419967.1元，双方确认赔付比例为69.39%，此次火灾事故保险公司对原棉损失应赔付的数额为5842615.17元。另外，对保险公司提供的定损初步报告和《关于4.19火灾事故相关事宜<说明函>》传真件，法院基本上采纳了原告代理律师的意见。 对包括消防设备损耗重置费、火灾照片冲洗费、抢险人员受伤医疗费等施救费共计40019.91元，法院予以支持；其余主张因证据不足，法院不予支持。 保险公司不服上述判决，上诉至省高院，上诉理由除前文述及的意见外，对一审法院委托会计师事务所做出的《资产评估报告书》的客观真实性和证明效力也提出异议。经审理，省高院最终判决驳回上诉，维持原判。 四、简要评析 保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出。保险事故发生后，保险人定损与被保险人实际损失不一致的情况几乎出现在所有的保险理赔案中。现结合本案谈一下保险理赔案中确定保险理赔金额的依据，包括但不限于： 1、保险公司的定损报告 我国《保险法》第二十四条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。”一方面，该条要求保险人在定损时须负及时性的义务。另一方面，独立自主地定损还应该是保险人的一项权利。定损环节是保险人确定其是否承担赔偿责任的重要事实依据，任何机构和个人都是无权干涉的。因此保险公司的定损报告一般会成为保险理赔的依据。虽然定损权是法律赋予保险公司的权利，但被保险人并非只能被动地接受保险公司的定损，本案中保险公司《定损初步报告》就因为存在瑕疵而没有得到法院的支持。 2、双方就损失达成的确认协议 我国《保险法》第二十四条规定“对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”本案中被保险人之所以获得了相对理想的赔付款，在于其在本次保险合同纠纷中获得了保险公司具有定损效力的相关证明，2004年5月2日双方形成的工作纪要基本上成为法院裁断此次纠纷的主要依据，而保险公司试图推翻此纪要中已达成的一致内容，没有得到法院支持。 3、双方间的保险合同 双方间的保险合同是双方权利义务的依据，如果保险合同中对如何认定、计算损失、赔偿数额等作了明确规定，那这个条款就应该作为定损的主要依据。本案中双方当事人的保单中明确约定“受损财产的赔偿按损失当时的市价计算”，因此法院在确定赔偿金额时严格依据了这一条款。 4、法院判决认定事实 在第三者责任险中，该依据所具有的效力尤为明显。保险合同中一般会载明“被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。如果被保险人没有履行合同约定，而只是提交了法院对事故做出的判决，那么此份判决也应该作为定损的依据。在司法实践中出现过这样的案例，这种做法总体来说是符合证据的基本原理的，我国民事诉讼法中也有类似规定。 5、第三方的评估报告 保险人定损与被保险人实际损失不一致的情况下，保险人与被保险人会协商解决或委托损失评估第三方对损失进行评估确定损失，这是保险理赔案中较好的解决方式。《保险法》第123条规定“保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或者具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定。”双方协议选择的第三方做出的评估报告证据的客观性、真实性及证明力更为中立、公平。 6、被保险人产生的实际修复费用 当被保险人产生的实际修复费用高于保险人定损确定的费用时，法院一般会让保险公司承担证明实际修复费用不合理的举证责任，如果保险公司举证不能或者举证不充分，就有可能承担败诉的风险，但也有人对此持有异议。 在实践中，因为险种、保险标的等不同，保险理赔定损涉及的问题也不尽一致，但总体来说作为专业经营者的保险人应当将理赔中可能出现的情况事先提示投保人、被保险人；作为投保人、被保险人或者受益人在保险事故发生后，也应当本着实事求是的态度通知保险人查勘，协助保险人确定当次保险事故中投保标的的实际损失，以期得到及时赔付，实现保险的目的和功能。（案件整理人：王君玲） |