字(_____)第_____号

　　____________：

　　你单位(户)_______________的行为，违反了_________第___条和_________的规定，我局(部、厅)依照_________第______条和_______________的规定，拟对你单位(户)的土地违法行为作出如下行政处罚_______________________。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，你单位(户)享有陈述和申辩的权利，可在______月______日前向我局(部、厅)提出，逾期不提出的，视为放弃陈述和申辩权利。

　　收件人签名：______(盖章)　　　　　　　 __________(印章)

　　_____年______月______日　　　　　　　____年____月____日

　　注：本告知书一式四份