根据ΧΧ省ΧΧ市（县）ΧΧ户籍管理机关ΧΧ年Χ月Χ日档案记载（或ΧΧ单位公务人员档案记载或知情人ΧΧ提供的材料），兹证明ΧΧΧ，男（或女）于Χ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父亲是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母亲是ΧΧΧ。 
　　ΧΧΧ于ΧΧ年Χ月Χ日被收养。养父是ΧΧΧ，养母是ΧΧΧ。收养公证书（或收养证）的编号是ΧΧΧΧΧΧ。
中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处 
　　　　　　公证员（签名）
ΧΧ年Χ月Χ日
注：本证明适用于当事人系被人收养的情况。