行政复议决定书

×公复决字[ ] 号 



申请人： 

住所：（联系地址） 

联系电话： 

委托代理人： （姓名） 联系电话： 

被申请人：（名称） 

住所：（联系地址） 

法定代表人或者主要负责人： （姓名） 职务： 

委托代理人： （姓名） 联系电话： 



申请人对被申请人 （具体行政行为） 

不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理，现已审理终结。

申请人称： （申请人阐述的事实和理由） 



。

被申请人称： （被申请人答复的事实和理由） 



。

经审理查明： （经审查认定的事实 ） 



。 

上述事实有下列证据证明：（当事人提供的证据以及质证、认证过程） 。

本机关认为， 



，根据《中华人民共和国行政复议法》（所依据的具体条款） 的规定，本机关决定如下： （行政复议决定

的内容） 。

（权利告知） 

。

　　 年　月　日 

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。